Thérapies Comportementales et Cognitives

Thérapie brève - Psychothérapie

Bienvenue sur ce site où je vais brièvement vous exposer ce que sont les thérapies comportementales et cognitives (TCC) et ce que je peux proposer.

Qui suis-je

Docteur en psychologie, formée à la recherche scientifique, je suis également Psychologue et Psychothérapeute :

- Membre de l’Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive (AFTCC) ;

- Membre de l’équipe de recherche en sciences humaines et sociales appliquées à la cancérologie (E.R.S.S.Ca) de la Faculté de Médecine de Nantes ;

- Auteur de nombreux articles et communications scientifiques, chargée d’enseignement à l’Université et formatrice ;

- Intervenante comme conseillère psychosociale auprès de divers organismes.

Qui pratique les Thérapies comportementales et cognitives (T.C.C.) ?

Actuellement, pour se former aux thérapies comportementales et cognitives, il faut avoir suivi au préalable une formation complète en psychiatrie ou en psychologie sanctionnée par un titre. Les personnes pratiquant ce type de thérapie sont donc exclusivement des psychologues, des médecins psychiatres ou des généralistes ayant suivi une formation préalable en psychiatrie.

Ensuite, pour s’intituler thérapeute comportementaliste et cognitiviste, il est nécessaire de suivre une formation spécifique en TCC en deux ou trois ans. Il s’agit d’une formation dispensée :

La formation d’un thérapeute comportementaliste et cognitiviste dure donc au minimum 7 ou 8 ans en comptant la formation professionnelle de base.

Quelle est l’efficacité des thérapies comportementales et cognitives (T.C.C.) ?

Dans le cadre du Plan « santé mentale » mis en place par le ministère de la Santé en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale) pour établir un état des lieux de la littérature internationale sur les aspects évaluatifs de l’efficacité de différentes approches psychothérapiques.

Cette procédure d’expertise collective mise en place par l’Inserm a démontré l’efficacité des thérapies cognitives et comportementales.

Quels sont les fondements de ce type de thérapie ?

Les thérapies comportementales et cognitives sont basées sur des recherches scientifiques concernant le fonctionnement humain, en particulier sur les modèles de l’apprentissage.

Les modèles de l’apprentissage permettent de comprendre comment l’être humain, dès son plus jeune âge, peut acquérir des connaissances. Il existe 4 grands modèles de l’apprentissage : le conditionnement classique, le conditionnement opérant, l’apprentissage social et les modèles cognitifs.

Le conditionnement classique

L’association permet par exemple à l’enfant de comprendre que la sonnerie qui retentit chez la nourrice signifie que sa mère vient le chercher. Il faudra plusieurs jours pour que l’enfant associe la mère avec la sonnerie. Mais petit à petit, la simple sonnerie suffira à évoquer la présence de la mère et à susciter une réponse émotionnelle de joie chez l’enfant.

En revanche, cette capacité d’apprentissage peut se révéler « dysfonctionnelle » lorsqu’un événement à forte connotation émotionnelle négative (un accident, une agression) est associé à un endroit particulier ou à des circonstances particulières. Peu à peu, tous les lieux ou les circonstances similaires (qui rappellent l’accident ou l’agression) vont provoquer une sensation de peur ou de malaise (même si rien ne se passe).

Le conditionnement opérant

Les actions sont renforcées par leurs conséquences !

Ainsi, l’enfant qui se brûle en posant sa main sur la porte du four va éviter de renouveler cette expérience (renforcement négatif) ; en revanche, il va réitérer les actions qui lui apportent du plaisir (renforcement positif).

Toutefois, cette capacité d’apprentissage peut se révéler dysfonctionnelle lorsque, suite à une association par conditionnement classique (une personne agressée dans le bus), le renforcement négatif amène la personne à éviter de prendre ce moyen de transport, ce qui peut rapidement compliquer son existence.

L’apprentissage social

C’est un apprentissage par imitation de modèles. Ce processus est souvent défaillant chez les personnes souffrant d’anxiété sociale qui ont un sentiment d’efficacité personnelle particulièrement déficient, ce qui engendre des sentiments d’impuissance « acquise » pouvant rendre compte de réponses de stress, d’anxiété ou de dépression.

Les modèles cognitifs

Les modèles cognitifs sont plus complexes car ils résultent de l’étude et de la compréhension des mécanismes de la pensée, de la mémoire, du raisonnement, de la perception, de la prise de décision…. c'est-à-dire tout ce qui permet le traitement de l’information.

Par exemple, les recherches scientifiques ont permis de montrer que les personnes anxieuses mémorisent plus facilement les informations à connotation négative, ou encore surestiment la probabilité d’un événement négatif. Une personne anxieuse peut donc vivre avec une perception permanente de menace et de danger, ou encore, pour d’autres formes d’anxiété, se sentir jugée de façon négative dès qu’elle est en présence de personnes inconnues. Ces perceptions du monde et des autres peuvent générer une souffrance permanente et entraîner un retrait social (isolement avec des sentiments d’incompétence injustifiés).

Ainsi, ces mécanismes précieux pour comprendre et appréhender notre environnement (la mémoire, la perception, la pensée) peuvent se révéler dysfonctionnels dans certains cas, créant des souffrances interférant avec la vie affective, sociale et / ou professionnelle de la personne.

Ces processus sont manifestes au travers des schémas. Les schémas sont donc des savoirs acquis sur soi, sur le monde et les autres qui nous permettent d’interpréter la réalité. Par exemple, un schéma d’incompétence consisterait à penser « Je ne suis pas aussi capable que les autres ».

C’est le cas de la personne aux innombrables qualités « empêchée » d’être à la bonne place…

Quelles sont les spécificités de ce type de thérapie ?

L’aspect collaboratif patient-thérapeute

La première grande particularité des TCC c’est l’aspect collaboratif patient – thérapeute. Le patient connaît ses difficultés mieux que quiconque. Le thérapeute est là pour structurer les informations données par le patient en fonction de ses connaissances :

sur le fonctionnement humain : en particulier, les modèles de l’apprentissage qui peuvent expliquer comment les comportements s’installent et se maintiennent.

sur les pathologies : les pathologies sont répertoriées et présentent des spécificités que l’on retrouve quelle que soit la personne.

Cet aspect collaboratif s’accompagne du partage des informations.

Le partage d’informations

Le partage des informations est essentiel. Pour changer ses perceptions de l’environnement, le patient doit avoir connaissance des mécanismes ayant favorisé la mise en place et le maintien de ses difficultés. Les recherches scientifiques permettent aujourd’hui d’avoir des modèles explicatifs des enchaînements en jeu dans telle ou telle pathologie ou comportement dysfonctionnel. Ces modèles sont expliqués au patient et permettent dans un second temps de montrer sur quoi on va agir. C’est parce qu’il possède cette information que le patient va pouvoir donner un sens, une direction aux efforts à mettre en œuvre pour se confronter à ses difficultés : c’est l’aspect « thérapie active ».

Une thérapie « active »

Les recherches de Bernard RIME et ses collègues démontrent que la seule évocation des événements traumatiques (l’expression des émotions) ne suffit pas à modifier l’état émotionnel… en conséquence, le fait de parler de ses émotions et de ses difficultés n’est pas suffisant pour parvenir à les contrôler. D’autre part, chercher, voire trouver la cause d’un problème ne suffit pas non plus à le résoudre (ce serait trop simple !)

Les Thérapies Comportementales et Cognitives ont donc un objectif très pragmatique : aller au-delà de la compréhension et de l’explication pour parvenir à la « mise en pratique » de ce qui est devenu problématique dans la vie de tous les jours. Ce sera le patient qui choisira lui-même ce qu’il envisage de faire, de façon progressive et à son rythme. Dans d’autres cas, il s’agira simplement pour lui de noter les particularités des situations problématiques rencontrées entre deux séances, ce qui permet de travailler sur des difficultés concrètes et d’évaluer leur intensité et leur fréquence. Ce sont donc des thérapies basées sur l’« ici et maintenant ».

Le retour au passé n’est pas le levier principal des TCC

Dans d’autres approches thérapeutiques, le retour au passé et l’analyse des relations avec les parents sont souvent utilisés pour comprendre les difficultés d’un patient.

La thérapie comportementale et cognitive ne s’appuie pas essentiellement sur l’histoire de vie de la personne. En effet, les sciences cognitives ont permis de démontrer que la mémoire ne fonctionne pas comme un appareil photo qui reprendrait fidèlement les caractéristiques de la situation photographiée. Certains aspects d’une situation vont être mémorisés plus facilement, certains détails peuvent être « oubliés », d’autres minimisés : les scientifiques appellent cela des « biais mnésiques ».

En conséquence, ce qui est important dans les thérapies cognitives, ce ne sont pas les événements en eux-mêmes (le passé), mais la façon dont ces événements sont structurés et mis en mémoire, voire modifiés : c’est ce qu’on appelle des schémas. Ils résultent donc à la fois de l’attention, des comportements, des émotions et de la mémoire. Ces schémas sont à l’origine des interprétations personnelles de la réalité, ils sont la plupart du temps inconscients, fonctionnent automatiquement, c'est-à-dire hors du contrôle et de la volonté de la personne.

Néanmoins, ils sont susceptibles d’être activés par des faits qui semblent tout à fait anodins pour ceux qui ne possèdent pas les mêmes schémas. Ainsi, une remarque ou un fait apparemment insignifiant peut prendre une importance démesurée lorsqu’il active chez une personne un schéma de danger, d’interprétation négative des événements, de sur-responsabilité, d’abandon, ou encore d’incompétence… les personnes de l’entourage s’étonnent alors d’une réaction de tristesse, de colère, de culpabilité, ou de méfiance qui leur semble disproportionnée par rapport à l’événement « anodin » qui a provoqué la réaction. C’est par une démarche de questionnement que le thérapeute va favoriser la compréhension et la mise à jour des schémas.

Une thérapie interactive

Au début de la thérapie, le thérapeute va recueillir les éléments qui vont lui permettre de comprendre ce qui pose problème au patient. Il va donc essayer de saisir au mieux ce qui se passe au moment où la personne se trouve en difficulté. Pour cela, le thérapeute va intervenir en posant des questions. En effet, il peut y avoir des éléments qui semblent sans intérêt pour le patient mais qui sont essentiels pour comprendre sa problématique. Par exemple :

Dans le cours de la thérapie, le thérapeute va se servir du « questionnement socratique » pour travailler sur les croyances du patient, ses schémas, ses pensées automatiques. C’est une méthode qui permet de tester certaines pensées qui paraissent évidentes pour le patient, de les poser comme hypothèses et de lever les certitudes.

Comment fonctionne un suivi en thérapie comportementale et cognitive ?

Bien entendu, chaque thérapeute a son style, ses manières de faire, mais l’ossature d’un suivi en thérapie comportementale et cognitive est toujours la même.

En effet, les TCC sont des thérapies structurées et codifiées. Cela permet d’avoir toujours un fil conducteur, de savoir où l’on va.

Il y a deux grandes phases dans un suivi en TCC : tout d’abord, la compréhension par le thérapeute des difficultés du patient : ce sont les entretiens préliminaires. A l’issue de cette phase, c’est l’entrée dans la phase thérapeutique.

Les entretiens préliminaires (3 ou 4 séances)

Ce sont des séances assez longues (environ une heure), car la mise en route d’une thérapie comportementale et cognitive nécessite un approfondissement et un investissement importants de la part du thérapeute pour comprendre la problématique du patient en lien avec son histoire de vie, et sa vie actuelle.

Ces premières séances permettent de cibler à la fois les difficultés du patient, mais aussi ses motivations et ses objectifs : en quoi ce problème me gêne, qu’est-ce que j’aimerais pouvoir faire si je ne souffrais pas ?

L’outil principal est l’entretien, mais l’utilisation de questionnaires est souvent associée à cette phase. En effet, les questionnaires permettent à la fois d’évaluer les aspects principaux d’un problème et leur intensité, mais aussi d’autres éléments qui peuvent être liés. Ils peuvent ainsi être une aide à l’expression et à la verbalisation des difficultés.

A l’issue des entretiens préliminaires, il est transmis au patient :

Les résultats des questionnaires, tout en expliquant ce qu’on a essayé d’évaluer.

L’analyse fonctionnelle : ce document écrit est remis au patient. C’est la clef pour la compréhension des mécanismes en jeu. Cette analyse adaptée à chaque patient permet d’expliquer concrètement sur quels aspects il est possible de travailler. Il est important que le patient soit en accord avec cette analyse pour s’engager dans la thérapie.

Un document écrit expliquant quelques grands principes de la thérapie en lien avec le problème du patient.

Tout ceci permet d’établir un « contrat » : sur quoi on va travailler, comment, quel est l’objectif final, quelles sont les limites ? est-ce que le patient accepte de s’engager dans ce type de thérapie ? y a-t-il des obstacles (le temps disponible, les moyens financiers) ?

La thérapie

Souvent, les TCC sont considérées comme des thérapies brèves, ce qui est le cas lorsqu’on les compare à des approches psychanalytiques.

En réalité, il semblerait qu’il n’y ait pas de règle générale concernant la durée du suivi : elle dépend bien sûr du patient, du problème à résoudre, de l’ancienneté du problème, de l’entourage du patient qui peut être un allié de la thérapie, et de l’investissement personnel du patient !

En ce qui concerne le suivi d’une TCC, il existe des outils spécifiques, mais la méthode dépend de la pathologie en cause. En effet, les recherches constantes dans ce domaine permettent de déterminer la meilleure conduite thérapeutique à tenir en fonction de la pathologie.

Les trois grands pôles de la thérapie sont les suivants : le travail sur les émotions, sur les comportements et sur les cognitions. Ces trois éléments sont en interrelation constante.

L’apprentissage de la relaxation peut être proposé dans certains cas.

Tout au long de la thérapie, ce sont les expériences de la vie de tous les jours et les expositions « choisies » en relation avec le problème qui sont discutées.

Une fois que la démarche est comprise et bien assimilée, il est possible d’espacer les séances (une tous les 10 ou 15 jours).

A qui s'adressent les Thérapies comportementales et cognitives ?

Toute personne qui souhaite suivre une thérapie a choisi de ne plus subir ce qui la fait souffrir ou l’empêche de faire certaines choses.

Les TCC vont être particulièrement adaptées aux personnes qui apprécient les éléments exposés dans le chapitre « Quelles sont les spécificités de ce type de thérapie ? » (l’aspect collaboratif, actif, informatif…).

Ces thérapies vont donc aider les personnes qui souffrent de maladies de l’anxiété (troubles obsessionnels compulsifs, phobies, phobie sociale, attaques de panique), de dépression, ou encore de troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie).

Elles peuvent aussi permettre d’améliorer les ressources personnelles comme l’estime de soi et l’affirmation de soi.

Enfin, elles sont un outil efficace pour le sevrage tabagique, ou les problèmes liés aux dépendances.

Au niveau de l’anxiété, beaucoup de maladies sont aujourd’hui connues et détectés assez facilement, comme les troubles obsessionnels compulsifs et les phobies (peur des araignées, peur du vide, agoraphobie…).

En revanche, d’autres maladies comme l’anxiété généralisée, l’anxiété sociale ou les troubles paniques sont beaucoup moins connues et peuvent se révéler dévastatrices sur le plan de la qualité de vie, en affectant profondément la vie affective, professionnelle et sociale.

L’anxiété généralisée

L’anxiété généralisée se caractérise par une anxiété permanente et particulièrement intense associée à des manifestations chroniques d’angoisse physique.

L’anxiété sociale

L’anxiété sociale est une peur marquée et persistante en présence de personnes inconnues, ou en situation d’observation. Cette peur se traduit par un embarras, une gène, voire un sentiment d’humiliation. L’anxiété provoquée par cette situation est reconnue comme étant excessive ou déraisonnable. Les situations sont évitées ou vécues avec une anxiété intense ou une certaine détresse, ce qui finit par interférer avec la vie quotidienne et/ou professionnelle de la personne.

Les troubles paniques

Les troubles paniques se manifestent par des attaques de panique (accélération cardiaque, tremblements, nausées, sentiment de devenir « fou » ou d’être sur le point de mourir, vertiges…) qui sont souvent interprétées comme des symptômes d’une maladie grave. Ainsi, ils peuvent être diagnostiqués après de nombreuses visites médicales et examens qui vont s’avérer inutiles, car sur le plan physiologique tout est normal.

Combien de temps dure une consultation ?

Environ 40 minutes mais cela peut être plus bref ou plus long en fonction du (des) problème(s) traité(s) et de la phase de la thérapie.

Combien coûte une consultation ?

L’aspect financier peut être discuté, notamment au moment de la mise en route de la thérapie. Le prix peut varier entre 35 et 50.00€ par consultation, notamment en fonction du temps passé. Toutefois un forfait peut être proposé. Toute consultation annulée moins de 48 heures à l'avance est due dans sa totalité.

Pourquoi ai-je choisi de pratiquer les TCC ?

Pour expliquer ce choix, il me faut exposer brièvement mon parcours quelque peu atypique.

Une psychologie du bon sens

Avant d’être psychologue, j’ai été salariée d’une entreprise pendant 15 ans. J’ai souvent été étonnée de constater, dans ma vie professionnelle ou familiale, l’importance de ce que l’on appelle communément « les petites choses toutes simples ».

Ces petites choses toutes simples, c’est quelquefois une simple attention à l’autre, à ce qui fait sa réalité du moment. Ça peut être l’apport d’une information, d’un soutien matériel, ou une marque d’estime… Bien souvent, il semble que nombre de conflits ou de problèmes pourraient être évités parce qu’ils résultent de maladresses mineures, en particulier de ce manque d’attention. Comme le soulignait une personne malade que j’avais rencontrée lors d’un stage dans un service hospitalier : Il y aurait tant de choses à faire, mais des choses toutes simples, avec des gens qui seraient formés pour ça parce que bien sûr ça ne s’improvise pas. C’est un stress pour tout le monde, mais qui pourrait être évité ! Je trouve qu’il y a un décalage énorme entre le potentiel de notre société et la réalité, ce que je vois est affreux. Pour parler comme mon fils, on est à côté de la plaque ».

Cet aspect m’a souvent interpellée ; c’est pourquoi, à mon sens, la psychologie se doit d’être pragmatique, ancrée dans le réel. C’est exactement le cas des TCC : s’il fallait résumer en deux mots ces thérapies, ce serait à mon avis une approche de « bon sens ». Ainsi, il n’est pas possible de s’abstraire de ce qui fait « la vie de tous les jours » pour surmonter ses difficultés. En conséquence, l’approche proposée par les Thérapies Comportementales et Cognitives vise l’application et la mise en situation ; elle fait donc appel à la motivation et à l’investissement actif de la personne qui s’engage dans cette thérapie.

Une psychologie issue de la recherche et en constante évolution

D’autre part, suite à l’obtention de mon titre de psychologue, j’ai poursuivi mes études par une thèse de psychologie de la santé. La formation à la recherche est avant tout l’apprentissage d’une certaine exigence et rigueur par rapport à ce qui peut être affirmé : tout doit être démontré, justifié, structuré et en même temps tout est en mouvement. Les certitudes sont faites pour être remises en cause, seules résistent les plus solides.

C’est aussi, à mon sens, la démarche des TCC qui interdit toute interprétation sauvage. En effet, ces thérapies n’ont pas de père fondateur et reposent donc sur les travaux des chercheurs / praticiens qui utilisent des méthodes rigoureuses afin que leurs travaux soient validés. C’est donc par la confrontation des travaux des uns et des autres que les connaissances s’affinent et permettent d’améliorer les traitements psychothérapiques.

La bonne efficacité des TCC a d’ailleurs été soulignée dans un rapport récent de l’INSERM.

Une psychologie qui ne détient pas « le » savoir « sur » le patient

Mon travail de thèse dans un grand centre de cancérologie m’a permis d’être au contact des patients et de leurs proches. Dans ce centre, le personnel est particulièrement attentif aux personnes et veille à apporter des réponses aux questions légitimes que se posent les patients et leur entourage. Ainsi, j’ai pu constater combien cet élément de transmission des informations est fondamental et particulièrement apprécié.

L’approche des TCC, comme nous l’avons vu, présente cette spécificité : tout ce que nous pouvons comprendre de la problématique de la personne en lien avec des connaissances théoriques est expliqué. C’est un élément essentiel de la thérapie car ce qui est mis en pratique doit toujours avoir un sens. Il me semble personnellement essentiel d’appliquer cette devise : « rien sans moi qui me concerne ».